Nom de l'association*
Année de création de l'association*
N° immatriculation RNA*
Objet statutaire*
Logo de l'association
Département du champ d'activité de l'association* —Veuillez choisir une option—01 - Ain02 - Aisne03 - Allier04 - Alpes de Haute-Provence05 - Hautes-Alpes06 - Alpes-Maritimes07 - Ardêche08 - Ardennes09 - Ariège10 - Aube11 - Aude12 - Aveyron13 - Bouches-du-Rhône14 - Calvados15 - Cantal16 - Charente17 - Charente-Maritime18 - Cher19 - Corrèze2A - Corse-du-Sud2B - Haute-Corse21 - Côte-d'Or22 - Côtes d'Armor23 - Creuse24 - Dordogne25 - Doubs26 - Drôme27 - Eure28 - Eure-et-Loir29 - Finistère30 - Gard31 - Haute-Garonne32 - Gers33 - Gironde34 - Hérault35 - Île-et-Vilaine36 - Indre37 - Indre-et-Loire38 - Isère39 - Jura40 - Landes41 - Loir-et-Cher42 - Loire43 - Haute-Loire44 - Loire-Atlantique45 - Loiret46 - Lot47 - Lot-et-Garonne48 - Lozère49 - Maine-et-Loire50 - Manche51 - Marne52 - Haute-Marne53 - Mayenne54 - Meurthe-et-Moselle55 - Meuse56 - Morbihan57 - Moselle58 - Nièvre59 - Nord60 - Oise61 - Orne62 - Pas-de-Calais63 - Puy-de-Dôme64 - Pyrénées-Atlantiques65 - Hautes-Pyrénées66 - Pyrénées-Orientales67 - Bas-Rhin68 - Haut-Rhin69 - Rhône70 - Haute-Saône71 - Saône-et-Loire72 - Sarthe73 - Savoie74 - Haute-Savoie75 - Paris76 - Seine-Maritime77 - Seine-et-Marne78 - Yvelines79 - Deux-Sèvres80 - Somme81 - Tarn82 - Tarn-et-Garonne83 - Var84 - Vaucluse85 - Vendée86 - Vienne87 - Haute-Vienne88 - Vosges89 - Yonne90 - Territoire-de-Belfort91 - Essonne92 - Hauts-de-Seine93 - Seine-Saint-Denis94 - Val-de-Marne95 - Val-d'Oise
Si votre association a un champ d'action réel (bénévoles et participants réguliers) sur plusieurs départements alentours, vous pouvez mentionner ces départements supplémentaires ici : *Si votre association a plusieurs antennes locales, veuillez remplir le formulaire ainsi que leur champ d'action respectif pour chacune de ces antennes
Adresse exacte du local de l'association*
Nombre d'adhérents* (au 31 décembre de l'année dernière) 5 à 2020 à 5050 à 100100 à 200200 à 500+ de 500
Nombre de bénévoles* (au 31 décembre de l'année dernière) 5 à 2020 à 50+ de 50
Nombre de professionnels* (au 31 décembre de l'année dernière) Aucun1 à 33 à 1010 à 30+ de 30
Public accueilli* EnfantsAdultesAdolescentsPersonnes âgées
Type d'accompagnement réalisé* Entretien individuelGroupe de paroleEcoute téléphonique
Si vous proposez un autre type d'accompagnement, pouvez-vous nous le décrire en quelques mots ?
Estimation du nombre d'activités mensuelles pour lesquelles les personnes endeuillées par suicide pourraient exprimer un intérêt* 1 à 3 par mois+ de 4 par mois
Décrivez ces activités* (300 mots) Décrire les activités en quelques mots (ex : cafés débats 1x par mois)
Numéro de téléphone
Adresse mail de contact*
Adresse mail pour la mise à jour des informations de l'annuaire* *Renseigner même si adresse identique
Site internet
En soumettant ce formulaire, je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces informations et je consens à ce que les informations renseignées soient accessibles (certaines directement, d'autres sur demande) à tous les utilisateurs de la plateforme (personnes endeuillées par suicide, professionnels de santé, associations et tout autre utilisateur occasionnel de la plateforme). Vous pourrez également faire une demande pour retirer vos informations à tout moment avec un simple mail après simple vérification de votre identité. En savoir plus
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