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Professionnel, je me référence

Après avoir soumis votre demande de référencement, le Comité Espoir prendra une décision motivée dans les plus brefs délais et reviendra vers vous par mail pour vous notifier sa réponse.

Votre situation professionnel

Si autre

A quel registre appartiennent vos identifiants ?*
RPPSADELINuméro ordinal

Vos identifiants professionnels*

Nom et prénom d'exercice (au format : "NOM Prénom")*

Département du champ d'activité de l'association*

Public pris en charge
EnfantsAdultesAdolescentsPersonnes âgées

Adresse mail de contact pour les professionnels*

Vos activités

Décrivez votre approche et vos activités avec les personnes endeuillées par suicide (approche et techniques privilégiées, années d'expérience, publics accompagnés, formation spécifique sur le deuil ...)*
(300 mots)

Numéro de téléphone

Adresse exacte du lieu de consultation avec les patients*

Adresse mail de contact pour les patients*

Site internet

Lien doctolib

En soumettant ce formulaire, je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces informations et je consens à ce que les informations renseignées soient accessibles (certaines directement, d'autres sur demande) à tous les utilisateurs de la plateforme (personnes endeuillées par suicide, professionnels de santé, associations et tout autre utilisateur occasionnel de la plateforme).
Vous pourrez également faire une demande pour retirer vos informations à tout moment avec un simple mail après simple vérification de votre identité. En savoir plus

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